Конференция «Синдром Визуального снега» 2018: Доктор Виктория Пелак (Dr. Victoria Pelak)

Информация о спикере

Полный текст перевода видео

Ведущий : Наш следующий спикер – доктор Виктория Пелак. И она расскажет о связи визуального снега и зрительной системы – что мы знаем, и что нет.

Доктор Виктория Пелак : Меня зовут Виктория Пелак, я нейроофтальмолог, по профессии я невролог, получала образование в этом направлении. Принимаю пациентов в Школе медицины при Университете Колорадо. Также меня интересует так называемая поведенческая неврология, это ещё одна моя узкая специализация, в рамках которой я изучаю изменения в поведении и мышлении, связанные со зрительными функциями мозга. Мой особый интерес к зрительным функциям мозга - одна из причин, почему я сегодня здесь, и я благодарю Пола, Сиерру и доктора Годсби за возможность быть здесь сегодня.

Я расскажу вам о зрительной системе и попробую соотнести, что мы знаем о симптомах визуального снега и что нам известно о работе зрительных путей. Джим и Джоанна уже поделились с нами просто потрясающими сведениями о том, что мы знаем о природе визуального снега. И я хотела бы взять предоставленную ими информацию и соотнести её с тем, что нам известно о работе зрительных путей.

Мы располагаем некоторыми критериями, предложенными доктором “Шанкин и др.” (Schankin et al) в 2014 году. И если мы диагностируем пациенту визуальный снег, обычно делается это в соответствии с этими критериями. Согласно критериям, для диагностирования необходимо наличие признаков самого визуального снега и двух или более сопутствующих симптомов. Энтопический феномен, палинопсия, светочувствительность и плохое ночное зрение. И эти симптомы, эти три симптома, которые я выделила, сам визуальный снег, энтоптический феномен и палинопсия...

Сейчас я постараюсь соотнести и связать эти симптомы со зрительной системой. Тем самым я создам у вас примерное понимание того, что мы знаем об областях мозга, которые могут являться источником данной проблемы.

Но для начала я хотела бы объяснить некоторые термины, с которыми многие из вас наверное и без того хорошо знакомы. В дальнейшем мы углубимся в них, но пока я хотела бы пройтись по ним поверхностно. Энтопические феномены – о них вы уже слышали сегодня. Это зрительная аномалия, возникающая в результате визуальных стимулов, возникающих внутри глаза. То есть когда вы видите мушки перед глазами, внутренние структуры самого глаза или вспышки света, все эти явления происходят внутри самого глаза и относятся к энтопическому феномену. Палинопсией называют остаточные зрительные образы, а именно следы или отпечатки увиденных объектов, которые какое-то время сохраняются в поле зрения. И, конечно же, к симптомам относят светочувствительность или фотофобию, а также плохое ночное зрение или никталопию. Я не буду слишком подробно останавливаться на двух последних симптомах, так как мы ограничены во времени, и к тому же в своем рассказе о первых трех симптомах я смогу полагаться на информацию, которую вы уже слышали от моих коллег сегодня ранее.

И также вкратце я хотела упомянуть, что сегодня здесь собралось столько специалистов из совершенно разных областей. Например, Джим с его образованием и Джоанна с её. И благодаря этому мы можем работать как команда над решением этой невероятно важной проблемы, которую признают финансирующие организации со всего мира, и в особенности Национальный центр исследования здоровья. И для решения столь запутанной медицинской проблемы важна именно междисциплинарная научная работа. Многим из вас, как пациентам, может казаться, что пока мы ещё не достигли каких-либо существенных результатов, и что решение проблемы не появится в ближайшие годы. Однако процесс продвигается благодаря тому, что наша международная команда состоит из множества специалистов из совершенно разных областей - например у нас с Джимом совершенно разные специализации. И его мнение и понимание проблемы, основанное на личном профессиональном опыте, разительно отличается от моего опыта в сфере нейроофтальмологии, что очень важно. И потому такой подход поможет нам со временем найти решение этой и многих других медицинских проблем.

Спикеры до меня уже затрагивали тему устройства и работы мозга, и сейчас я бы хотела немного углубиться в эту тему. Перед вами схема долей коры головного мозга.

Об этой части мозга с извилинами каждый знает с начальных классов. И на рисунке показано, что кора разделена на несколько участков. Переднюю долю, которая окрашена синим цветом, зеленую височную долю, а также затылочную долю в задней части мозга и теменную долю в верхней части мозга. Зрительный центр мозга находится именно в затылочной доле. Теменные области находятся немного выше. В основном сегодня мы будем разговаривать именно о затылочной доле. Но обработка зрительной информации происходит и в других участках мозга, и потому зрительная система не ограничивается затылочной частью. В затылочной доле находится так называемая первичная зрительная кора, однако, как Джим сегодня уже говорил, прочие участки мозга играют не меньшую роль в работе зрительной системы. Термин «первичная» лишь означает что этот участок коры – первый, куда попадает зрительная информация.

Теперь я хотела бы упомянуть о нейронных цепях или путях, о которых сегодня уже упоминали до меня.

Мы знаем, что около 80% наших сенсорных ощущений мы получаем через наши глаза. Потому зрение является очень важной частью нашей жизни и взаимодействия с миром. Зрение становится возможным, только когда свет и световые волны проходят через глаз или, если точнее, его сетчатку. Всё, что мы видим, представлено в виде волн, которые регистрирует наша сетчатка. Изначально свет через себя пропускает роговица – наружная часть глаза, окружающая зрачок. Затем свет проходит через хрусталик – часть глаза, которая находится сразу за роговицей. Она может быть вам знакома по катаракте – при этом заболевании хрусталик заменяют для восстановления зрения. Зрительный нерв, который проводит получаемый глазом сигналы в мозг, соединен с сетчаткой. Потому структура сетчатки напоминает слоеный пирог, состоящий из миллионов нервных клеток, которые обрабатывают поступающий свет. Затем сетчатка отправляет электрохимические сигналы, полученные в результате обработки световых волн, через зрительный нерв в таламус или зрительный бугор. Там сигнал останавливается, и таламус отправляет в остальные участки мозга сигналы о полученной зрительной информации, тем самым давая им возможность принимать решения, основанные на этой информации. То есть, получив информацию из зрительного нерва, таламус затем отправляет сигналы о её содержании в зрительную кору. Однако это не единственная сигнальная цепочка, в которой принимает участие таламус. Также он принимает участие в передаче незрительной информации, а также информации, наличие которой мы можем вовсе не сознавать.

Чтобы объяснить, почему мы так уверены, что визуальный снег берет свое начало не в глазах, а в мозге, давайте посмотрим на него сверху.

И если посмотреть сверху, то можно увидеть, что глаза воспринимают информацию по отдельности, но затем их нервы переплетаются в участке мозга под названием зрительный перекрест. Нервные пути, соединяющие глаза с мозгом, перемешиваются. И половина картины мира, которую мы видим, отправляется в одно из полушарий мозга. Но при этом эта половина формируется на основе сигналов из обоих глаз. И со второй половиной происходит то же самое. Таким образом, правая часть поля зрения отправляется в левое полушарие мозга, а левая часть – в правое полушарие. И мы знаем, что если произойдет некая травма левого полушария в затылочной коре или в районе зрительных путей, то и другое полушарие станет хуже воспринимать и обрабатывать зрительную информацию. И потому, как уже ранее говорил Джим, мы не можем выявить источник визуального снега в самом глазном яблоке. Это должно быть там, где части мозга отвечают за понимание того, что происходит во всем зрительном поле. А не только в одной половине зрительного поля. Если повреждение части мозга приводит к нарушению восприятия обоих половин зрительного поля, то проблема заключается в участках мозга, которые воспринимают картинку целиком.

И также нужно понимать, что после получения зрительной информации мозгом, он отправляет в таламус обратный сигнал.

Этот сигнал содержит важную информацию о том, на что в зрительном поле следует обратить первоочередное внимание. Как Джоанна рассказывала ранее, таким образом в мозгу формируется карта приоритетов. И на этом всё не заканчивается. В мозге есть другие области, которые находятся сразу за первичной зрительной корой, ближе к теменной области коры, которые также отправляют обратные сигналы на основе полученной из глаз информации. И эти сигналы помогают нам понять, на что нужно обратить внимание, что проигнорировать. Иногда мы не замечаем происходящего вокруг как раз потому, что мозг решает это игнорировать, так как он полностью сосредоточен на чём-то другом. И мы знаем, что визуальный снег полностью покрывает всё видимое поле зрения.

Именно поэтому Джим сфокуссировался на факте, что проблема не может заключаться в глазах, зрительных нервах или даже тканях, которые доставляют информацию в первичную зрительную кору. И также проблема точно не может заключаться в одном из участков зрительной коры, так как в таком случае это приводило бы к нарушениям лишь в одной половине зрительного поля.

Поэтому мы точно знаем и можем с уверенностью сказать, что должны существовать некие «высшие» участки зрительной коры, а также возможно участки таламуса, которые анализируют всё поле зрения целиком. Один из таких участков называется подушкой таламуса. И это позволяет понять, на что нам нужно обращать внимание в своих исследованиях.

Итак, давайте подсуммируем вышесказанное и выделим, что мы знаем о визуальном снеге. Мы знаем, что визуальный снег возникает не в глазах, а в высших участках зрительной коры головного мозга. И не только зрительной коры, но вероятно ещё и таламуса.

Но что насчет энтопического феномена? Как он связан с мозгом? Как Джим рассказывал ранее, энтопические феномены связаны со структурами и явлениями внутри самого глаза. Если говорить о мушках в глазах, то их время от времени видит около 80% населения. Я изобразила их внутри глаза в виде волнистых линий.

И эти «мушки» - не что иное как частицы стекловидного тела, которые оторвались от сетчатки и буквально плавают внутри глаза. Также стоит учитывать кровяные клетки, которые постоянно проходят через глазные сосуды. И все эти вещи, наряду с вспышками света, которые возникают в результате механической стимуляции глазного дна, все они отправляют сигналы в наш мозг. Иногда эти сигналы воспринимаются осознанно, а иногда нет. Если сигнал слишком слабый, то мы не будем его замечать. Есть и другие причины, по которым сигналы могут не доходить до затылочной части мозга, и мы поговорим об этом немного позже. Но в целом, энтопический феномен – это нормальное физиологическое явление внутри здоровых глаз. Около 80% людей время от времени наблюдают у себя мушки в глазах. Но если мы знаем, что это часть нашей физиологии, то почему энтопический феномен часто ассоциируется с визуальным снегом и является его основным сопутствующим симптомом? Почему люди с визуальным снегом замечают его чаще остальных?

Чтобы ответить на этот вопрос, давайте ещё немного поговорим о сигналах, поступающих из нервных клеток сетчатки. Мы знаем, что эти нейроны постоянно генерируют импульсы. И иногда это может происходить спонтанно. То есть, нейрон может отправлять сигналы, даже если не воспринимает какой-либо информации извне.

И конечно это ненужная нам информация. Отвечающие за внимание участки мозга указывают нам не обращать на неё внимание. Или же сигналы просто слишком слабые. Если такой импульс достаточно сильный, то он может достичь зрительной коры в затылочной доле мозга. И в таком случае зрительная кора отправит в таламус сигнал, что этот импульс неважен, он не несёт в себе существенной информации. И, если в двух словах, этим мозг занимается непрерывно. Такие незначительные стимулы, возникающие внутри глаза… но иногда они могут быть довольно существенными, ведь если у вас например отслоение сетчатки, то вы будете видеть яркие вспышки и множество мушек, так что это требует срочного врачебного вмешательства. Так что в некоторых случаях такие стимулы очень существенны. Под «незначительми» здесь я имею в виду, что если мы будем постоянно обращать внимание на такие импульсы, то нам будет очень сложно уделять внимание важным вещам. И потому такие сигналы можно сравнить с «шумом» в зрительной системе, который, как я уже говорила, может возникать спонтанно, по несущественным и существенным причинам (таким как, например, отслоение сетчатки). И потому когда нервная клетка сетчатки посылает в таламус сигнал, мол, вот кое-что происходит, давай обратим на это внимание, нам нужны участки мозга, которые могут ответить «нет, обращать на это внимание мы не будем» или «я принял сигнал, но сейчас есть более важные вещи». И мы думаем, что определение приоритетности сигналов может зависеть от связи между таламусом и первичной зрительной корой, то есть высшими участками зрительной коры. Эта регуляция очень важна для корректной работы зрительной системы. И не исключено, что именно нарушение такой регуляции может служить возможной причиной возникновения визуального снега. Или почему визуальный снег происходит.

Это что-то вроде дефицита способности регулировать некоторые из этих сигналов. Так мозг некорректно обрабатывает некоторые из таких сигналов. И нейронные связи между таламусом и зрительной корой регулируют внимание и отфильтровывают «шум». Когда глаз проходит через роговицу и сетчатку, а потом попадает в зрительный нерв, нам нужен помощник, который подсказывает, на что стоит обратить внимание. И сегодня нам уже рассказывали о сложных экспериментах, которые подтверждают, что теория о нарушении регулирования внимания действительно может лежать в основе визуального снега.

Эти стрелочки нужны, чтобы напомнить мне о необходимости еще раз сделать акцент на том, что зрительная кора не просто получает сигналы и перенаправляет их в другие участки мозга. Она также отправляет их обратно в таламус, который в свою очередь получает информацию из сетчатки посредством зрительного нерва. И это может стать ключом к пониманию того, с чем мы имеем дело.

Какой второй пункт можно добавить в пункт известных нам вещей? Возвращаясь к энтопическому феномену и связи таламуса со зрительной корой, мы думаем, что значительную роль в этой связи может играть подушечка таламуса. Ведь она воспринимает наше поле зрения целиком, а не кусочками и половинками.

И некорректная работа участков зрительной коры за пределами первичной зрительной коры, которые отвечают за регуляцию внимания и его направление на внутренние зрительные стимулы, может приводить к нарушению этой регуляции и, как следствие, к визуальному снегу, которого не наблюдается у людей без таких нарушений.

Обратимся к палинопсии, прекрасно описанной в статье доктора Годсби 2014 года, которая была опубликована в издании Brain. Она представляет собой зрительный след или отпечаток объекта, на который вы недавно смотрели, или который движется по вашему полю зрения.

Известно ли о случаях палинопсии у людей, не страдающих визуальным снегом? На самом деле, на палинопсию часто жалуются люди, испытавшие инсульт, сердечный приступ, опухоли и другие поражения мозга. И часто такие симптомы возникают после повреждений высших участков зрительной коры, расположенных в теменной зоне мозга, а также височных долях. Это те самые участки мозга, которые играют огромную роль в работе зрения, но находятся за пределами первичной зрительной коры. И иногда после операций или травм головы, затрагивающих эти участки мозга, у людей также наблюдается палинопсия. И рассмотрев множетсво разных случаев палинопсии, мы установили, что симптом в большинстве случаев возникает при нарушении работы этих участков мозга.

Также она может возникать при приеме рецептурных и нерецептурных препаратов, влияющих на работу мозга. И так как мы не можем с точностью определить, где эти нарушения возникают, травмы и повреждения мозга помогают нам в этом.

Палинопсию можно назвать гипервозбудимым состоянием мозга. Это означает, что в некоторые участки мозга сигналы поступают непрерывно.

Я уже упоминала о передаче импульсов между нейронами, и возможно, что палинопсия возникает в результате постоянной генерации импульсов, которые могут быть слабее или даже поступать из других участков мозга, в которые зрительные кора пересылает полученные сигналы. Может, это постоянный слабый сигнал, который никогда не утихает. Но это мы и называем гипервозбудимостью. И об этом и клинических свидетельствах в пользу теории о связи гипервозбудимости и визуального снега вы уже могли слышать сегодня от других спикеров.

Это дает нам возможность с большей долей уверенности сказать, что синдром визуального снега – это синдром гипервозбудимости коры головного мозга. Это подверждают некоторые находки доктора Годсби, который обнаружил в мозгу у людей с визуальным снегом участок усиленной метаболической активности, хотя при этом мозг по сути находился в состоянии покоя.

Этот участок находится в височной доле зрительной системы и называется медиальная язычная извилина. И эта область играет важную роль в обработке зрительных сигналов. Поэтому вряд ли можно назвать случайностью обнаружение участка с повышенной метаболической активностью и, возможно, гипервозбудимостью нейронов в этой области мозга у пациентов с визуальным снегом. И, кстати говоря, довольно трудно фиксировать гиперметаболические изменения внутри самого таламуса ввиду ряда технических причин, связанных с нейровизуализацией мозга. Анимированные стрелочки еще раз напоминают нам о возможной связи гипервозбудимости нейронов с визуальным снегом, но не будем на этом больше останавливаться.

Как можно подытожить все сказанное выше? Мы добавим к трем пунктам, которые мы только что обсудили, что высшие участки зрительной коры часто выказывают признаки гипервозбудимости у пациентов с визуальным снегом.

Это также подтверждают поведенческие признаки, о которых вам рассказывали до меня. Они указывают на возможное и вполне реальное состояние мозга, которое и может приводить к симптомам синдрома визуального снега.

Если вкратце рассказать о том, чего мы не знаем (что гораздо сложнее чем обсуждать то, что нам известно, ведь мы не знаем очень и очень многого), но если вкратце, то мы пока не понимаем механизмов возникновения гипервозбудимости. Почему это происходит?

И почему это происходит так неожиданно? Сегодня я общалась со многими пациентами с визуальным снегом, и многие из них помнят точную дату, когда это началось. Из чего можно сделать вывод, что это происходит очень резко и неожиданно. Ведь визуальный снег не всегда проявляется в детстве или с рождения. Так что мы не понимаем, почему это происходит, и как это лечить. Но надеюсь, послушав выступления остальных спикеров сегодня, вы убедитесь, что надежда есть, особенно пока проходят конференции, подобные этой, которые объединяют стольких людей из самых разных областей, как я уже говорила в самом начале. И также такие конференции позволяют пациентам рассказать, что именно они испытывают. Например, зная, что у 97% людей визуальный снег абсолютно бесцветный, мы можем более точно определить, в каких участках мозга он берет свое начало. И как уже ранее рассказывал Джим, подробные опросники и полученная из них информация позволяет исключить участки мозга, которые никак не могут быть связаны с визуальным снегом, что тоже невероятно полезно. Потому важный вклад в общее дело делают не только инженеры, нейроофтальмологи и нейропсихологи, но и сами пациенты.

На этой ноте я хотела бы поблагодарить вас за внимание, а также моих замечательных коллег из Университета Колорадо, где я имею честь работать и в отделении неврологии, и в отделении офтальмологии. Мне очень приятно работать с ними, и мне очень приятно быть сегодня здесь. Спасибо!

Ссылка на сайт Visual Snow Initiative (VSI): visualsnowinitiative.org