Конференция «Синдром Визуального снега» 2018: Доктор Оуэн Уайт (Dr Owen White)

Информация о спикере

Полный текст перевода видео

Ведущий : Дальше выступит еще один гость из Австралии, доктор Оуэн Уайт. И он расскажет о заблуждениях, касающихся зрения.

Доктор Оуен Вайт : Спасибо и доброго всем утра. Сейчас около 5 утра (Оуэн посмотрел на свои часы, не переведенные на часовой пояс Сан-Франциско — прим.), так что надеюсь, вы успели проснуться. Во-первых, я хотел бы еще раз поблагодарить всех собравшихся, для меня честь быть здесь, и это здорово – стоять у истоков чего-то важного. Также не могу не отметить, что всё это было бы невозможно без Сиерры и Пола Домб.

Итак, сегодня я хотел бы поговорить о многих вещах. Реальность такова, что большинство или многие из вас имеют эту болезнь, проблему или недомогание – каждый называет Визуальный Снег по своему. Как бы там ни было, вы не одиноки. У меня тоже есть проблема – я страдаю от того, что я врач. Вот вы смеетесь, но если серьезно, то вы сегодня уже могли слышать мнение, что синдром визуального снега – это когнитивное расстройство. Так вот, профессия врача – это своего рода приобретенное когнитивное расстройство. Меня научили действовать строго по правилам, не выходить за рамки, сторониться всего нового, сложного и непонятного. И я коснусь этой темы, а также попробую объяснить некоторые затруднения, с которыми я и другие врачи сталкиваются при работе с такими проблемами, как визуальный снег. Также я хотел бы обсудить тот факт, что невозможно заниматься неврологией, не разбираясь в офтальмологии и зрении. И позвольте отметить, что офтальмология не занимается зрением. Со всем уважением к моим коллегам-офтальмологам. К слову, я нейроофтальмолог, но также имею образование в сфере офтальмологии, и в процессе обучения приобрел презрение, которое испытывает любой узкий специалист к другим узким специалистам (шутка — прим.).

«Но, думаю, никто не будет спорить, что без широких познаний в офтальмологии, методологическое изучение заболеваний нервной системы не только затруднительно, но и невозможно».

В продолжение этой мысли, нужно понимать, что 48% нейронов во всей нервной системе, включая головной и спинной мозг, а также нервные окончания, 48% из них так или иначе задействованы в зрении и движении глаз. Из чего можно сделать вывод, что зрительная система – одна из важнейших систем нашего организма. 53% церебральных сетей (Джоанна сегодня немного ошиблась с процентом, хотя я ей об этом рассказывал) также тем или иным образом участвуют в зрении и движения глаз. Но это не значит, что они одновременно не могут выполнять и других функций. Однако зрительная система развивается у человека и других млекопитающих одной из первых, и, вероятно, она служит основой для развития всех прочих систем.

Теперь давайте поговорим о заболеваниях или нарушениях. Болезнь – это не обязательно структурное нарушение. Но это всегда нарушение функциональное. Это потеря или расстройство той или иной функции. Функциональное нарушение может развиваться как единовременно, за короткий промежуток времени, так и в течение длительного срока. При этом структурные изменения далеко не всегда прямопропорциональны функциональным.

И о каких же нарушениях, связанных с моей профессией врача, я говорил ранее? В отличие от моих «англофильских» коллег, я больше принадлежу к французской школе неврологии. Основатели которой начали проводить первые неврологические осмотры и исследования еще в 19 веке.

И о каких же нарушениях, связанных с моей профессией врача, я говорил ранее? В отличие от моих «англофильских» коллег, я больше принадлежу к французской школе неврологии. Основатели которой начали проводить первые неврологические осмотры и исследования еще в 19 веке. И с тех пор ничего в корне не поменялось, мы до сих пор пользуемся заложенными ими основами. В конце концов, мозг с той поры тоже не изменился, так зачем же менять процедуру осмотра? Но если серьезно, то уже тогда все эти люди – Шарко, Паркинсон, Бабинский, Шеррингтон (работал в Британии в начале 20 века) – понимали, что функции мозга тоже могут нарушаться, и наблюдали и описывали эти нарушения в ходе разработанных ими процедур осмотров. Тут нужно отметить, что в то время единственной альтернативой таким осмотрам было вскрытие. И естественно, добровольцев на это тогда было не так много, что немного эгоистично с их стороны и не слишком-то нам помогло. Если без шуток, то тогда у врачей не было доступа к технологиям, которые мы имеем сейчас.

Со временем, лет 30-40-50 назад, мы начали расширять горизонты и углубляться в структурную и функциональную оценку мозга. Этому поспособствовала магия современных технологий.

И это как когда ешь торт: технологии – глазурь снаружи, но середину, до которой технологии еще не добрались, есть никто не хочет. И примерно в таком положении неврология и находится сегодня – все объедено по краям, но сердцевина по большей части остается нетронутой.

Еще я хотел бы затронуть тему личного опыта в современной неврологии. У меня классическое образование. И у большинства моих коллег тоже. И люди, которые учатся сегодня, получают такое же образование (что меня немного беспокоит, если честно). По большей части, нас учили ни в чём не сомневаться, хотя, в то же время, учили сомневаться во всём, так ведь? Но как только задашь неудобный вопрос, люди сразу обижаются. «Что за наглость!». Невежество было благом, благом и остаётся. И всё бы хорошо, если бы не пациенты - они заграждают нам путь к хорошей жизни. Они всё время спрашивают о том, о чём мы никогда не думали, и не хотели думать, и не собирались думать. Ты просто хочешь, чтобы они поскорее ушли, чтобы ты продолжил заниматься тем, что просто и знакомо. И это очень мешает чувствовать себя счастливым и довольным жизнью.

Вот чему, по моему личному опыту, меня научили в медицинском университете. Если что-то (часть тела или орган) не двигается, то это болезнь. Если что-то двигается плохо, то это может быть болезнь. Если ты не чувствуешь какую-то часть тела, то это болезнь. Если чувствуешь себя не очень хорошо, но и не слишком плохо, то скорее всего всё нормально. А все остальное – это уже проблемы психического характера, которыми физиологическая медицина не занимается. Очень удобный подход! Очень здорово иметь правила и уклад работы. Помогает в работе.

Потому первые неврологические осмотры часто сравнивают с притчей о слоне и слепых мудрецах. Они осматривают слона, и в зависимости от части тела, которую они трогают, у них складывается совершенно разное впечатление о слоне. Если это нога, то можно подумать, что это ствол дерева. Если хвост – то змея, если хобот – то бог знает, на что это еще может быть похоже. В любом случае, это оставляет весьма поверхностное впечатление о слоне – довольно сложном существе. И кроме того, большую часть слона составляет то, что у него внутри.

Но тут в игру вступает Дональд Хебб. В неврологии вообще много Дональдов, но этот заявил о себе в 70-ых годах и основал дисциплину нейропсихологии. Суть которой заключается в том, что есть функциональные процессы, которые участвуют в обработке информации и формируют нашу реакцию на неё.

Этому Джоанна последние 17 лет пыталась меня научить, причем совершенно безуспешно (с моей стороны). Потому что я все же придерживаюсь мнения, что неведение – благо. Как бы там ни было, нейропсихология только зарождалась в 70-ых годах, и как ни странно, её родиной стал Мельбурн – город в южном полушарии, немного на отшибе цивилизации, где уже совсем рядом Антарктика и пингвины. Тем не менее это одна из колыбелей нейропсихологии.

Если говорить о нарушении функциональных процессов, о которых я упоминал ранее, то это довольно запутанная тема. Некоторые функциональные дефициты и нарушения, с которыми мы работаем и которые могут наблюдаться у вас (некоторые из них взаимосвязаны), включают визуальный снег, устойчивое головокружение при вертикальном положении тела, тиннитус, нарушение обоняния и вкуса, и постоянное ощущение покалывания в разных участках тела.

Все эти явления приносят людям немалый дискомфорт. Но, как мы уже выяснили ранее, более половины мозга задействовано в зрении. Потому визуальный снег (рябь в глазах) – это доминантный симптом, который «главнее» всех прочих. И именно поэтому вы сегодня здесь. Возможно, узнав больше о визуальном снеге, мы также сможем приобрести лучшее понимание всех остальных сенсорных нарушений.

Ещё я хотел бы поговорить о принципах работы зрения. Я уже упоминал о 48% нейронов и 53% церебральных сетей. Но только представьте: каждый глаз содержит более 100 млн. фоторецепторов. А зрительная кора состоит из более 140 млн. рецепторов. Однко каждый зрительный нерв состоит лишь из примерно 1 млн. клеток, соединяющих переднюю часть зрительной системы с задней.

Так что же это значит? Это значит, что вы на самом деле не видите меня сейчас. Конечно, может вы и хотели бы меня сейчас не видеть. Но в реальности, вы не видите меня в данную секунду времени. Вы видели меня несколько минут, несколько секунд назад. И вы запомнили меня. И сейчас ваш зрительный нерв обновляет содержащуюся в зрительной системе информацию. И потому ваше зрение, ваше восприятие – это лишь то, как окружающий мир воспринимает мозг, а не некий неопосредованный поток сознания. И это восприятие, как функциональная деятельность мозга, может нарушаться.

Здесь я хотел бы процитировать моего коллегу Mesulam M. M., который писал: «Одна из основных задач центральной нервной системы – формирование пути, с помощью которого сенсорная информация приводит к адаптивным реакциям и осмысленной деятельности». Другими словами, то, что мы видим, помогает нам определиться с тем, что нам нужно делать. «Нервные системы служат мостом между чувством и действием, являясь основой для «промежуточной» или «интегративной» обработки информации. И поведенческий итог этой промежуточной обработки называется мышлением».

То есть, когнитивная обработка зрительной информации помогает нам понять, что мы делаем в данный момент времени. Однако еще раз напомню, что это понимание происходит на основе умственного представления в результате восприятия. Мы не воспринимаем окружающий мир и не обновляем эту информацию напрямую.

Из этого можно сделать следующие выводы. То, что мы видим – это поступающие и накапливаемые со временем данные об окружающей среде. Эти данные могут сохраняться в течение какого-то времени в зависимости от «ёмкости» нейронов, которые формируют наше представление о реальности на основе зрительных данных. И возможно с этим и связано такое явление, как палинопсия. Информация, передаваемая по зрительным нервам, «обновляет» умственное представление об окружающей среде. Также зрение – это не только визуальная информация, поступающая в зрительную кору. О чем многие часто забывают. Зрительная кора принимает не только визуальные сигналы, а также слуховые, вестибулярные и соматосенсорные (во всяком случае, их принимает таламус и подушечка таламуса, и затем в той или иной форме они также попадают в зрительную кору). И зрительная кора считается «однорежимной» не потому что способна принимать сигналы одного типа, а потому что может давать на них только один ответ – зрительный. И потому необходимо четко разделять зрительные и сторонние сигналы и отсеивать их. Интерпретация зрительной информации происходит в результате комплексного взаимодействия между системами мозга, которые отвечают за этот процесс отсеивания. И визуальный снег хотя бы отчасти ассоциируется с нарушением процессов отсеивания или фильтрации, вызванной гипервозбудимостью зрительной коры.

Так выглядит система, о которой мы говорим.

Это чертовски сложная система. Её можно разбить на подсистемы, которые взаимодействуют между собой в узловых точках.

Так что зрительная система имеет довольно сложную структуру. И лучший способ исследования системы (на этой схеме она напоминает лондонское метро) – это анализ поступающей и исходящей из неё информации. Если представить, что это транспортная система, то нужно посчитать, сколько человек садятся на поезд, как долго у них занимает дорога до пункта назначения, и добираются ли они до неё вообще или же сворачивают куда-то ещё, или может они попадают куда нужно обходными путями. Но это довольно упрощённая схема, существенно отличающаяся от той, что мы используем в своей работе обычно.

Принципы измерения работы зрительной и глазодвигательной системы следующие. Контролированный входной сигнал с ожидаемой ответной реакций, потому что мы знаем, как на такую же информацию отреагировал бы здоровый человек. Ответные реакции большинства людей довольно стандартны. Также можно по отдельности измерять входной и выходной сигнал – их длительность, задержку между ними, а также степень подавления сигнала мозгом. Джоанна уже рассказывала об этом ранее.

Визуальный снег часто определяют как расстройство обработки сенсорной информации. И лучше понимание стоящих за этим процессов может помочь нам лучше понять, как работает мозг. Четкие и измеримые критерии позволят с большей точностью диагностировать этот синдром, что приведет к большему признанию во врачебном сообществе. И таким образом измеримые критерии помогут в разработке новых потенциальных методов лечения. Потому что практически невозможно измерять субъективные ощущения пациентов. Ведь рассмотреть необходимо большое количество людей, и если рассматривать их без какой-либо системы, то процесс становится очень неуклюжим и дорогостоящим.

Что мы имеем сегодня? Все вы знакомы с сопутствующими визуальному снегу симптомами, о них уже рассказывали ранее. Вы знаете о связанных с ним заболеваниях, а именно о мигрени. Причины возникновения визуального снега неизвестны, но скорее всего причин больше одной. Зрительная система – это сеть, и если один из элементов сети перестает работать, то неправильно работает вся система. И при этом трудно сказать, в какой именно части сети заключается проблема. Анализы, которые мы проводим сегодня, включают МРТ, ЭЭГ, электрофизиологические тесты, ОКТ, проверку поля зрения, нейропсихологические осмотры. И я их просто обожаю, мы зарабатываем на них баснословные деньги. Но тем не менее их нужно проводить для исключения вероятности того, что проблема заключается в других системах. Но нужно ли проводить все эти тесты в клинических условиях, где пациенты не являются частью исследования? Вряд ли.

Наиболее волнующий всех вопрос, существуют ли сегодня методы лечения? Есть, но они не эффективны. Мы пробуем множество вещей, и некоторые из них помогают разным людям. И я говорю не о том, о чем нам в своем выступлении рассказывал Мэттью. И я вообще думаю, что это наиболее эффективные методы лечения (медитация, осознанность и т. д.). Я говорю о методе лечения, к которому прибегают большинство врачей – лекарственным препаратам и тому подобному. И думаю, один из возможных ответов на эту проблему – научиться уживаться с визуальным снегом, который у некоторых людей является не нарушением, а вариатом нормы. Ведь не будем забывать, что мозг – довольно небрежный механизм. Он работает по принципу «и так сойдет». У мозга и организма в целом полно окольных путей достижения необходимого, которые здорово нам помогают. Потому мозг может выполнять свои функции иначе, но все же их выполнять. Что тоже важно помнить.

Что нас ждет в будущем? Лучшее понимание синдрома визуального снега определенно пойдет на пользу нам всем. Составление критериев заболевания и испытания новых методов терапии тоже помогут. Потому будущее представляется мне довольно светлым. Однако будущее – понятие растяжимое. На деле, процесс получения знаний ускоряется в геометрической прогрессии, и пока я не могу точно сказать, как долго это займёт. И не знаю, как долго займёт создание эффективной терапии, которая смогла бы помочь большей части больных. Но я настроен оптимистично.

Учитывая всё вышесказанное… Вот так выглядят мои родные места.

Они расположены не так далеко от Мельбурна, фотографии которого вам показывала Джоанна. Это очень умиротворённое место. Может, даже настолько умиротворённое, что люди там не болеют визуальным снегом. И также там очень красиво на закате и рассвете. Что наводит меня на вопрос: на фотографии мы видим рассвет нового дня или закат неинформированности о визуальном снеге? Будем надеяться, что и то, и другое. Спасибо за внимание!

Ссылка на сайт Visual Snow Initiative (VSI): visualsnowinitiative.org