Нужно ли «визуальный снег» и постоянные остаточные изображения расценивать как новый визуальный синдром?

Введение

Несмотря на редкие записи в медицинской литературе, феномен «визуального снега», как описывают пациенты, приводит к тяжёлым нарушениям зрения, и часто усугубляется ненужными исследованиями и неподходящим лечением. Это усложняет повседневную жизнь. При чтении и необходимости сконцентрироваться на других визуальных задачах возникают серьёзные трудности. Были изучены медицинские отчёты о состоянии 27 пациентов. Они рассматривались в нашей нейроофтальмологической клинике с 2005 по 2010 года, с неклассифицированным положительным визуальным феноменом. Все пациенты прошли полное офтальмологическое обследование. Для большинства из них также проводилась электрофизиологическая оценка и нейровизуализация.

Результаты

Трое пациентов страдали посттравматическим визуальным дискомфортом, особенно при ярком освещении, один жаловался на появляющиеся световые круги в центре поля зрения, а у 23 человек перед глазами возникал визуальный снег и навязчивые остаточные изображения, причём без каких-либо известных провоцирующих факторов. Среди последних, 20 человек сообщили о визуальном снеге, а 3 – лишь о постоянных остаточных изображениях:

1. Было определено, что 20 пациентов страдают «синдромом визуального снега» с постоянными остаточными изображениями перед глазами, либо без них. Эти люди рассказывали о «зернистости», «точках» или «пикселях», заполняющих всё поле зрения. Причём подобное относилось к обоим глазам (таблица 1). Это напоминает «телевизионный снег», «телевизионный шум», или его аналог, появляющийся при отсутствии сигнала антенны, следовательно, возникло и название: «визуальный снег». Симптомы присутствовали постоянно, с некоторыми колебаниями, связанными с изменениями окружающего освещения. Феномен часто усиливался, если поле зрения было неопределённым, например, голубое небо или белая стена. Иногда пациенты сообщали о подобных нарушениях, возникающих в темноте или с закрытыми глазами, но не всегда. Постоянные остаточные изображения были выявлены у 6 человек (33 %). Это обычно описывалось как оставшееся перед глазами изображение объекта, даже после смены фокуса, особенно, если перевести взгляд на белую стену. Размытые следы от движущихся предметов также часто упоминались. Тиннитус присутствовал в 15 % случаев.

Тринадцать женщин и семь мужчин страдали заболеванием. Симптомы появлялись, главным образом, в период 2-4 десятилетия жизни, половина пациентов упоминала этот возраст. Возраст появления первых симптомов варьировался от двух лет или «самых ранних детских воспоминаний» до 48 лет. Многие люди не могли связать своё состояние с каким-либо пусковым механизмом. Пятеро пациентов сообщили о предшествующей мигрени с визуальной аурой (25 %), но лишь двое увидели взаимосвязь симптомов с мигренью. Другие двое пациентов рассказали о незначительных черепно-мозговых травмах, произошедших неделю и несколько недель назад соответственно, предшествующих появлению симптомов. Лишь один пациент принимал запрещённый препарат – ЛСД. Двое страдали паническими атаками.

Визуальные обследования не принесли ощутимых результатов. Афферентная зрительная функция была в норме (за исключением одного пациента с амблиопическим глазом), показатели внутриглазного обследования также были в норме. Автоматическая периметрия всех пациентов была в норме. Тринадцать пациентов прошли обследования, включая электрофизиологию (электроэнцефалограмма: 10 человек, вызванный потенциал зрительного нерва: 7 человек) или визуализирующие исследования (МРТ: 4 пациента; КТ-сканирование: 3 человека). Все показатели были в норме.

2. Три женщины описывали феномен постоянных остаточных изображений перед глазами. Возраст появления этих симптомов варьировался от 2 до 4 десятилетия. Две пациентки прошли электродиагностику и визуализирующие исследования, результаты которых были нормальными.

3. Один взрослый человек страдал бинокулярным визуальным положительным феноменом. Это характеризовалось наличием в центральной части поля зрения узкого ограниченного просвета. Обследования (электроэнцефалограмма, МРТ, КТ-скан) не принесли значительных результатов.

Заключение

Набор субъективных визуальных жалоб, который включает визуальный снег и остаточные изображения (группа 1 в секции результатов) постоянно повторяется от одного случая к другому. Симптоматология визуального шума представляет собой мерцающие яркие ахроматические точки, заполняющие всё поле зрения двусторонне и симметрично. Некоторые пациенты описывают разорванные визуальные изображения, а не наслаивающиеся точки. Часто наблюдаются сопутствующие остаточные изображения, а также тиннитус. Об этом феномене рассказывали молодые здоровые люди (в возрасте от 20 до 40 лет), у которых не было глазных или неврологических заболеваний. Среди пациентов были преимущественно женщины (2:1). Результаты неврологических и офтальмологических обследований были в норме. Пациенты второй группы (у которых присутствовали лишь остаточные изображения перед глазами) и третьей (с жалобами на световые круги в центре поля зрения) составляли меньшую часть от общего количества пациентов. Вероятно, вторая группа тесно связана с первой, учитывая сходство симптомов. Нозология единственного пациента третьей группы неопределённа.

Синдром визуального снега также связывается с употреблением рекреационных наркотиков. Препараты наподобие ЛСД (псилоцибин) или другие психоделические средства (экстази) известны как галлюциногены. Постоянное повторение галлюцинаций в течение нескольких месяцев или лет после прекращения употребления препарата называется длительным расстройством восприятия, вызванным приёмом галлюциногенов. Описанные симптомы имеются сходство с симптомами наших пациентов. Изменения в конфигурации синоптических связей лежат в основе расстройства. Другие авторы связывают симптомы визуального снега с постоянной визуальной аурой в контексте мигрени, с изменениями кортикокортикальной и кортикосубкортикальной взаимосвязи, обусловленной постоянными изменениями восприятия. Лечение при помощи ацетозаломида и вальпроевой кислоты было успешным в некоторых случаях постоянной ауры мигрени. Однако это произвело более ощутимый эффект на головные боли, нежели на визуальные расстройства. Превалирование мигрени и визуальной ауры в случаях пациентов, страдающих синдромом визуального снега, требует проведения дальнейших исследований. Однако наши пациенты относятся к нейро-офтальмологической клинике, поскольку необъяснимые симптомы демонстрируют, что факт взаимосвязи визуального снега и остаточных изображений перед глазами с мигренью или наркотическими препаратами, вовсе не обязателен. Описание пациентов подразумевает постоянство синдрома. Мы считаем, что это феномен требует дальнейшего изучения. Более того, пациенты уверены, что это состояние безопасно, поскольку не ведёт в потере зрения. Для подтверждения, возможно, понадобятся новые исследования. Однако данная группа пациентов нуждается в дополнительных обследованиях на клинической основе.