Синдром визуального снега и мигрень с аурой: дальнейшая характеристика при помощи томографии головного мозга, электрофизиологии и терапии – описание симптомов

Высказанное мнение

Мигрень – одно из самых распространённых и тяжёлых первичных расстройств. «Визуального снег» характеризуется постоянным наличием мерцающих точек, заполняющих поле зрения, в течение, по меньшей мере, трёх месяцев. Однако, несмотря на то, что синдром визуального снега и типичная аура мигрени отличаются, между ними есть взаимосвязь. Многие пациенты, страдающие синдромом, сообщают о сопутствующей мигрени. Мигрень сопровождается тошнотой, рвотой, а также повышенной чувствительностью к свету и звуку. По сравнению со здоровыми представителями контрольной группы, мозг людей, страдающих мигренью, отличается гипервозбудимостью. Согласно электрофизиологическим исследованиям, повторяющиеся паттерны перемены вызванного зрительного потенциала преобладают у людей, страдающих мигренью, выводы подтверждаются фактом отсутствия адаптации к повторяющимся стимулам в межпридаточный период течения болезни. Также постоянные визуальные ауры при мигрени объясняются длительной кортикальной гипервозбудимостью.

Структурно и функционально человеческий мозг асимметричен. Это характеризуется асимметрией левой височной доли и дугообразного пучка. Расширение межполушарной щели в человеческом мозге, протрузия или деформация тканей в одной из затылочных долей связана с отклонениями, называемыми «затылочным изгибом». Недавние исследования показывают взаимосвязь между затылочным изгибом и психических расстройств, таких как депрессия.

Далее рассматривается случай пациента, страдающего визуальным снегом, мигренью с аурой, отклонениями в левой затылочной области и кортикальной гипервозбудимостью. Эффект лечения с помощью ламотриджина объективно оценивался на основе повторяющихся паттернов перемены вызванного зрительного потенциала.

Методы

Женщина в возрасте 25 лет, страдающая на протяжении 10 лет мигренью с аурой, и симптомами синдрома визуального снега в течение 1 года, была принята в Отделение Неврологии. Было получено письменное согласие от пациентки. Она описала появляющиеся перед глазами яркие цветные (белые, светло-серые, жёлтые, розовое) пятна, нити и вихри (плавающие помутнения), заполняющие всё поле зрения. В дневное время на фоне голубого неба появляются быстро движущиеся белые точки и нити (энтопический феномен синего поля). Также она описывала остаточные изображения объектов (палинопсия), нарушение зрения в ночное время (никталопия) и кратковременные вспышки света (фотопсия). Динамичные мерцающие белые точки были самым надоедливым визуальным симптомом. Он постоянно присутствовал, даже если глаза закрыты, а также прерывал сон.

Также она рассказала о приступах мигрени, случающихся 2-3 раза в неделю, на протяжении последних трёх месяцев. Головные боли мигрени были односторонними, пульсирующими, показатель визуальной аналоговой шкалы: 8/10. Сопровождались визуальной аурой, тошнотой, рвотой, светобоязнью, фонофобией, повышенной физической активностью и кожной аллодинией на поверхности головы. Кроме того сопутствовало чувство беспокойства, в связи с чем пациентка принимала флуоксетин по 40 мг в день на протяжении 2 месяцев, не употребляя запрещённых или галлюциногенных препаратов. Была зафиксирована семейная история мигрени с аурой. Были проведены обычные анализы крови, электроэнцефалограмма и магнитно-резонансная томография.

В стандартном протоколе вызванного потенциала зрительного нерва, минимум две волны в среднем равны двум стимулам, записанным через электроды Oz-Cz. Чтобы оценить кортикальную гипервозбудимость у этого пациента, использовалась техника повторяющегося паттерна вызванного зрительного потенциала. В основном ответ на непрерывные визуальные стимулы был 3.1 Гц при записи в течение 10 последовательных блоков. Каждый блок состоял из 100 средних ответов вызванного визуального потенциала. Чтобы оценить адаптацию и потенциальную ответную реакцию, средние показатели амплитуды N1P1 в блоках 5 и 10 сравнивались с блоком 1 (0-100 ответов) (то есть, значительное снижение или повышение в пятом или десятом блоках приравнивалось в первому блоку).

VS - расстройство юношеское жизни со средним возрастом начала, как сообщается, в третье десятилетие(A young adult is generally a person in the age range of 20 to 39 (or 40)). Диапазон появления может широко варьироваться. Многие пациенты, будучи взрослыми, описывают симптомы, начиная с раннего детства, с самым ранним проявлением в 10 лет. Самый старший пациент был частью prospective study Шанкина и его коллег, ему было 60 лет. Bassero и др. выявил преобладание женщин 2: 1, в то время как во всех других исследованиях выявлено лишь немного больше женщин, чем мужчин, сталкиваются с этим явлением. В отличие от этого, Laushkae и др. нашли преобладание мужчин (2.2: 1). Семейная история ВС была зарегистрирована у 10% пациентов Шанкиным и его коллегами, в 3% - Лаушкой и др., В то время как сообщения о семейной истории мигрени варьировались от 10 До 77% пациентов.

Результаты

Физические и неврологические исследования, обычные анализы крови, а также лишение сна ничего не показали. МРТ Т1-, Т2-, инверсия-восстановление с ослаблением сигнала от жидкости, диффузионно-взвешенные изображения не показали каких-либо повреждений, кроме асимметрии полушария, характеризующегося отклонениями в затылочной доле (Рис. 1).

В результате этих исследований, мы решили выявить взаимосвязь между кортикальной возбудимостью в затылочной доле и повторяющимся паттерном вызванного зрительного потенциала. Чтобы оценить адаптацию или потенциальный ответ, средние показатели амплитуды в блоках 5 и 10 сравнивались с блоком 1. Перед терапией амплитуда 1 и 10 блоков была 13,3 mV и 19,4 mV с левой стороны и 10,8 mV, 15,7 mV – с правой, соответственно. Потенциация степени адаптации составляла 45,03 % слева и 45,3% справа (Рис. 2 и 3). Для лечение синдрома визуального снега, доза ламотриджина постепенно увеличилась до 50 мг. После курса ламотриджина амплитуда 1 и 10 блоков составляла 11,6 mV, 14,3 mV слева и 12,5 mV, 15,1 mV справа, соответственно. Потенциация адаптации была снижена; показатель составлял 23,7 % слева и 21,4 % справа (Рис. 2 и 3).

После ламотриджина паиентка сообщила, что палинопсия уменьшилась на 80%. Яркость и густота плавающих помутнений, густота и частота вспыхивающих точек и фотопсия частично исчезли (~50 %); однако, результаты в случае с энтопическим феноменом на фоне синего поля и плохо8го зрения в ночное время были менее значительно (~30 %). Также она рассказала о проблемах со сном. Частота приступов мигрени была уменьшена до двух раз в месяц.

Обсуждения

Мы стремились изучить клинические признаки, электрофизиологические характеристики и эффект лечения синдрома визуального снега с мигренью и аурой, связанными с отклонениями в затылочной доле. Наша пациентка страдала приступами мигрени с аурой в течение 10 лет. Однако в отделение она была принята в связи с постоянным положительным визуальным феноменом, соответствующим синдрому визуального снега. Визуальный снег рассматривается как явление, отдельное от ауры мигрени; хотя, многие пациенты сообщают о сопутствующей мигрени, тревожности и депрессии. Симптомы нашей пациентки прерывали её сон на протяжении последнего года. Чтобы исключить любые лежащие в основе эпилептические феномены, мы провели электроэнцефалограмму. Показатели были в норме.

Чтобы исключить какую-либо органическую патологию, было проведено МРТ. Несмотря на отсутствие каких-либо значительных изменений, мы заметили увеличение объёма левой затылочной доли и отклонения. Отличие размера полушария на 1 мм или больше и степень протрузии одной части считается асимметрией. В процессе изучения строения черепа 250 человек было выявлено, что затылочный полюс симметричен в 44 % случаев. В 36,8 % случаев левая часть преобладала по размеру, а в 19,2 % - правая. Такая асимметрия может быть замечена в процессе проведения МРТ и компьютерной томографии. Чтобы определить индекс асимметрии, измеряется длина и ширина затылочных долей, а затем сравнивается с результатами предыдущих исследований. Однако долевая длина не эквивалентна долевому искривлению. У здоровых взрослых правшей асимметрия серого и белого вещества мозга, характеризующаяся левосторонней асимметрией височной части и дугообразного пучка, была продемонстрирована при помощи объёмной морфометрии и диффузионно-тензорной визуализации. В исследованиях, в которых принимали участие мальчики с задержкой в развитии, отклонения в затылочной области были выявлены в 70-75 % случаев.

Искривления в затылочной области характеризуются перекрещиванием одной затылочной доли передне-задней оси, где одно полушарие «закручивается» с другим. Несмотря на то, что такие отклонения могут быть связаны с размером затылочных долей (правая чаще всего преобладает по размеру), считается, что они не идентичны. В ходе этого исследования было выявлено, что депрессивным расстройства у людей с подобными отклонениями случались в три раза чаще по сравнению со здоровой контрольной группой (35,3 % против 12,3 %). Точно так же, отклонения в затылочной области в 4 раза чаще встречались у людей, страдающих маниакально-депрессивным психозом (35,3 % - 8,3 %). Изображения МРТ показали расширение левой затылочной доли (межполушарная щель) и закручивание с правой, что было классифицировано как «затылочное искривление».

Недавние исследования показывают связь между затылочными отклонениями и психическими расстройствами, такими как депрессия. Также наша пациентка рассказала об ухудшениях настроения. В ходе проведения позитронно-эмиссионной томографии 2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза, у 17 пациентов с синдромом визуального снега был выявлен гиперметаболизм медиальной язычной извилины, по сравнению со здоровой контрольной группой. По нашим сведениям впервые синдром визуального снега наблюдается у людей с искривлением в затылочной области. И хотя клинические наблюдения по данным результатам пока недостаточно ясны, мы считаем, что объёмные изображения и МРТ помогут выявить, действительно ли отклонения в затылочной части связаны с синдромом визуального снега, либо же это просто совпадение.

В отношении терапии синдрома не достигнуто консенсуса. Известно, что сертралин усугубляет симптомы, в то время как флуоксетин не приносит результатов. Наша пациентка жаловалась на состояние тревожности и принимала флуоксетин в течение 2 месяцев; тем не менее симптомы визуального снега продолжались на протяжении 1 года, поэтому мы полагаем, что флуоксетин никак не влияет на синдром. Ламотриджин – это антиконвульсивное средство, также известное, как хороший препарат при расстройствах настроения. Есть отчёт о 2 случаях с постоянным визуальным феноменом мигрени, при котором ламотриджин оказывал эффект. Мы прописали для пациентки курс ламотриджина.

Как уже говорилось, по сравнению с контрольной группой здоровых людей, мозг пациентов, страдающих мигренью отличается гипервозбудимостью, особенно в затылочной области, как продемонстрировано в ходе проведения МРТ. Согласно электрофизиологическим исследованиям, повторяющиеся паттерны перемены вызванного зрительного потенциала предшествовали мигрени, и сопровождались недостатком адаптации к повторяющимся стимулам в межпридаточный период. Продолжительная визуальная кортикальная гипервозбудимость также была продемонстрирована в ходе проведения магнитноэнцефалограммных исследований постоянной визуальной ауры мигрени. В случае с нашей пациенткой, исследование на основе повторяющихся паттернов перемены вызванного зрительного потенциала, вместо адаптации, было замечено усиление действия, вероятно, в связи с кортикальной гипервозбудимостью. Мы смогли объективно продемонстрировать эффект терапии.

Наша пациентка в течение 10 лет страдала мигренью с аурой, которая повторялась примерно 2-3 раза в неделю на протяжении последних 3 месяцев. После курса ламотриджина, пациентка больше не жаловалась на симптомы визуального снега, сон нормализовался, а частота мигреней снизилась до 2 приступов в месяц. Это было значительным улучшением, но не полным прекращением симптомов. Согласно электрофизиологическим исследованиям, также улучшилась кортикальная гипервозбудимость. В процессе записей основе повторяющихся паттернов перемены вызванного визуального потенциала, у пациентки не было приступов мигрени или ауры, а лишь синдром визуального снега. В этом электрофизиологическом исследовании мы всё ещё не можем устранить последствия кортикальной гипервозмудимости из-за сопутствующей мигрени и/или синдрома визуального снега.

Заключение

Синдром визуального снега и потеря способности адаптации при мигрени связаны с искривлением затылочной доли. Состояние пациента может улучшиться после курса ламотриджина. Это исследование открывает новое понимание синдрома визуального снега.