Visual Snow: потенциальный синдром гипервозбудимости коры головного мозга

Высказанное мнение

Цель этого обзора - предоставить обзор синдрома визуального снега (СВС) и предоставить информацию о текущих вариантах лечения для СВС. Визуальный снег (ВС) — это редкое заболевание, проявляющееся постоянным визуальным феноменом наблюдения многочисленных крошечных точек в поле зрения, может вызвать ухудшающие визуальные и психологические последствия. Визуальный снег возникает как расстройство, отдельное от, но связанное с визуальной аурой мигрени (Migraine visual aura), и гипервозбудимость нейронной коры рассматривается как теоретический механизм стойких положительных зрительных симптомов. Есть несколько исследований, которые изучали лечение визуального снега, но по мере того, как наше понимание этого объекта начинает меняться, мы ожидаем, что в следующем десятилетии появятся новые подходы к лечению и лечебные испытания. В настоящее время наш подход заключается в рассмотрении фармакологического лечения для всех пациентов с СВС, которые сообщают о снижении качества жизни в результате болезни ВС. Расстройство трудно поддается лечению, но по нашему опыту, даже когда интенсивность симптомов просто уменьшается, многие пациенты считают, что есть улучшение их качества жизни, что является огромным прогрессом. Наши предпочтительные варианты лечения включают:

(1) пероральный ламотриджин (lamotrigine) с медленным увеличением с 25 мг ежедневно до поддерживающей дозы 200-300 мг ежедневно в разделенных дозах при переносимости, и это обычно достигается путем увеличения дозы с шагом 25-50 мг в неделю после первых двух недель терапии;

(2) пероральный ацетазоламид (acetazolamide) с начальной дозой 250 мг ежедневно с последующим медленным увеличением в течение 1-2 недель до суммарной дозы 1000 мг в день в разделенных дозах, а некоторые более высокие дозы могут переноситься некоторыми без увеличения соотношения риск-польза;

ИЛИ

(3) пероральное применение верапамила долгого действия (verapamil long-acting) приеме 120-240 мг в сутки,и если побочные эффекты ограничивают дозу, которую можно начинать, тогда более низкие дозы с верапамилом короткого действия (short-acting verapamil) два или три раза в день день можно принимать до того времени, пока организм не станет толерантным к Верапамилу длительного действия (verapamil long-acting).Начав лечение препаратами с низкими дозами и увеличивая дозу в течении 1 - 4 недели, переносимость и совместимость улучшается и позволяет пациентам реализовать все преимущества лечения.

Предложенные механизмы микроструктурных аномалий коры головного мозга (microstructural cortical abnormalities) и гипервозбудимости (hyperexcitability) как причины ВС могут привести к новым подходам к лечению в будущем. До тех пор, лекарства, предназначенные, чтобы уменьшить постоянные визуальные явления мигрени и визуальную ауру мигрени, являются вариантами лечения, которые стоит рассмотреть. Хотя клинических испытаний для лечения визуального снега не хватает из-за редкости расстройства, лекарства, рассмотренные здесь, следует рассматривать для использования у пациентов с данным расстройством, которое влияет на качество их жизни. Теоретические механизмы, которые приводят к гипервозбудимости коры, исследуются и могут привести к новым вариантам лечения. В то же время, лекарства могут облегчить это состояния дискомфорта.

Введение

Визуальные нарушения являются распространенными жалобами, с которыми офтальмологи и неврологи сталкиваются в своих клиниках. Хотя «негативные» зрительные нарушения (“negative” visual disturbances) легко распознаются и состоят из слепоты, снижения остроты зрения, дефектов зрительного поля и скотомы, другие нарушения, которые можно охарактеризовать как «позитивные» “positive”, могут быть труднее идентифицированы и состоять из восприятия ложных Визуальных образов (false visual images). Эти положительные зрительные образы можно классифицировать как искажение реального зрительного сенсорного стимула, известного как иллюзия, или как восприятие визуального образа без существования визуального стимула, который называется визуальной галлюцинацией. Иллюзии включают: палинопсию (palinopsia), Послеобразы (afterimages), диплопия (diplopia), метаморфопсия (metamorphopsia) и дисметропсия = микропсия (dysmetropsia). Примеры галлюцинаций включают сформированные изображения, такие как люди и объекты, и несформированные изображения, такие как геометрические рисунки, мерцающие скотомы и визуальный снег.

Визуальный снег - это редко обсуждаемое постоянное нарушение зрения, которое не является обычным явлением. Пациенты с ВС жалуются на многочисленные мерцающие крошечные точки, которые заполняют все поле зрения в обоих глазах, подобно плохо настроенному телевизору. Синдром визуального снега был впервые тщательно исследован Liu и коллегами у трех пациентов в 1995 году, и авторы упомянули это явление как «стойкие положительные визуальные явления при мигрени» (persistent positive visual phenomena in migraine). Явление стойких положительных зрительных нарушений, включая описания, совместимые с ВС, было отмечено другими авторами в связи с мигренью за последние 30 лет. Критерии для СВС, предложенные Schankin и др., состоят в следующем:

1. Динамические, непрерывные, крошечные точки во всей области видимости, длящиеся более 3 месяцев.
2. Наличие по крайней мере двух дополнительных симптомов четырех следующих категорий:
   1. Палинопсия. По крайней мере, одно из следующего: Послеобразы (отличные от послеобразов сетчатки (retinal afterimages)) или Следы (trailing) движущихся объектов.
   2. Усиление энтоптических явлений (Enhanced entoptic phenomena), по крайней мере, с одним из следующих факторов: чрезмерным ДСТ (деструкция стекловидного тела) в обоих глазах, чрезмерным феномен Ширера (blue field entoptic phenomenon), галлюцинациями при закрытых глазах (selflight of the eye) или спонтанной фотопсией (spontaneous photopsia).
   3. Светобоязнь (Photophobia)
   4. Никталопия = куриная слепота (Nyctalopia).
3. Симптомы, не согласующиеся с типичной визуальной аурой мигрени на ICHD-IIIb.
4. Никталопия = куриная слепота (Nyctalopia).

Демография

Синдром визуального снега - расстройство юношеское (A young adult is generally a person in the age range of 20 to 39 (or 40)) жизни со средним возрастом начала, как сообщается, в третье десятилетие. Диапазон появления может широко варьироваться. Многие пациенты, будучи взрослыми, описывают симптомы, начиная с раннего детства, с самым ранним проявлением в 10 лет. Самый старший пациент был частью prospective study Шанкина и его коллег, ему было 60 лет. Bassero и др. выявил преобладание женщин два к одному (2:1), в то время как во всех других исследованиях выявлено лишь немного больше женщин, чем мужчин, сталкиваются с этим явлением. В отличие от этого, Laushkae и др. нашли преобладание мужчин (2.2: 1). Семейная история ВС была зарегистрирована у 10% пациентов Шанкиным и его коллегами, в 3% - Лаушкой и др., В то время как сообщения о семейной истории мигрени варьировались от 10 До 77% пациентов.

Презентация

Симптомы длятся долго, и из-за ограниченной способности выполнять визуальные действия влияют на качество жизни. Пациенты описывают, что ВС сохраняется при закрытых глазах и распространяется на оба глаза. Как правило, обычно наблюдаются чёрно-белые точки, но есть и сведения о хроматических (красно-фиолетовых или многоцветных) точках. Многие пациенты описывают, что симптомы ВС более заметны при изучении однородного по цветовой гамме, неструктурированного фона, такого как белый лист бумаги или голубое небо.

In one report by Schankin and colleagues, approximately 84% of patients with VS report periods without symptoms, with the remainder reporting symptoms that are persistent — оригинал
В одном из отчетов “Schankin и соавторы”, пишут, что в период наблюдения примерно у 84% пациентов с визуальным снегом симптомы проявляются, остальные же сообщали о них. — перевод переводчика.
(В одном из докладов Шакин и соавторы пишут, что 84 процента людей помнят периоды без симптоматики, а для остальных симптомы были хронические, то есть всю жизнь) — мой перевод

В нескольких других сообщениях той же группы, у 24% пациентов была рябь, изначально проявляющаяся в детском возрасте, у 41% были постоянные симптомы, у 42% отмечалось прогрессирующее ухудшение и у 13% - постепенное ухудшение. Факторы, которые, как сообщается, ухудшают симптомы ВС, включают высококонтрастный текст, высокие условия яркости, такие как экран компьютера, темнота, усталость и стресс. Облегчающие факторы реже сообщаются и включают в себя изменение окружающего света. Исследователи “Laushke и др.” отметили, что 65% их пациентов смогли идентифицировать отягощающие факторы, в то время, как только 43% смогли идентифицировать смягчающие факторы.

Ассоциации

Визуальный снег часто сопровождается другими визуальными нарушениями, такими как светобоязнь (photophobia), никталопия (nyctalopia), палинопсия (palinopsia), фотопсия (photopsia), и скотома (scotoma), обсужденные предложенные критерии подтверждают, что эти нарушения способствуют диагностированию синдрома визуального снега.

Головная боль - это типичное состояние, связанное с ВС, и большинство пациентов с ВС имеют головные боли, которые соответствуют критериям Международной классификации симптомов головной боли при мигрени. ”Schankin и соавторы” отметили, что 86% пациентов с СВС имеют головную боль, а 37% имеют головные боли, которые ухудшаются с ВС. В частности, головные боли из-за мигрени присутствовали у 59% пациентов и 27% имели типичную мигрень с аурой.

Это представляет собой относительно высокую частоту мигрени с аурой, обычно она бывает у 15% у всех пациентов с головными болями, вызванными мигренью. Несколько исследований выявили более низкий показатель распространенности мигрени, варьируется от 30 до 48% у лиц, страдающих СВС.

Тесная связь между мигренью и визуальным снегом привела к предположению, что ВС является частью спектра зрительной ауры мигрени, в частности, потому что в некоторых случаях пациенты связывают возникновение ВС с началом типичной мигрени с аурой (typical migraine with aura). Однако ВС чаще описывается пациентами как четко отличающиеся от классических визуальных симптомов мигрени при ее возникновении. Кроме того, ВС может возникать у пациентов без проявления когда-либо мигрени и головных болей от мигрени. Таким образом, считается, что мигрень связана с ВС и потенциально увеличивает риск развития, но не является необходимым условием, из-за которого развивается ВС. Тиннитус (шум в ушах) также был отмечен у пациентов с ВС, и его значение варьирует от 15 до 64%. Сообщается, что тремор и проблемы с балансом встречаются приблизительно у 20% в одном исследовании. Интересно, что в одном исследовании коморбидность (наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него.) мигрени (comorbidity of migraine) у пациентов с ВС увеличивала вероятность ассоциированной палинопсии, спонтанной фотопсии, фотофобии, никталопии и шума в ушах.

ВС-подобное явление ассоциировались с употреблением наркотиков, особенно лекарств, считающихся галлюциногенными. Когда постоянные положительные зрительные явления происходят одновременно с галлюциногенным употреблением наркотиков, расстройство более точно называют «галлюциногенным персистирующим расстройством восприятия» (HPPD). В этом случае галлюцинации, которые произошли во время приема лекарственного средства, сохраняются после прекращения галлюциногенного препарата в течение нескольких месяцев или лет. Существует один зарегистрированный случай, когда явления ВС проявились с употреблением марихуаны. Сходства в условиях нельзя игнорировать, и всегда следует учитывать употребление наркотиков в качестве потенциального фактора в развитии ВС. По нашему опыту, расстройство восприятия галлюциногенных веществ является более непокорным к фармакологическому лечению, чем ВС.

Патофизиология: теория гипервозбудимости коры

ВС обычно ассоциируется с нормальным неврологическим и нормальным неврологическим и офтальмологическим обследованием. По этой причине нередко у пациентов с симптомами СВС диагностируются психогенные расстройства, в том числе симуляция. Общее представление и доказательства на сегодняшний день указывают на то, что это биологические основы ВС-явлений. Ретинотопическое распределение точек (The retinotopic distribution of the dots) указывает на то, что ВС возникает в нейронах центральной нервной системы, которые находятся вне или ниже по течению от бокового коленчатого тела (lateral geniculate body), в отличие от энтоптических феноменов entoptic phenomena. Патофизиология визуального снега неизвестна. Тем не менее, теория, получившая признание, заключается в том, что нейрональная гипервозбудимость (neuronal hyperexcitability) приводит к обнаружению подпороговых раздражителей, которые здоровый человек обычно не может обнаружить. Иначе, гипервозбудимость, непосредственно приводит к восприятию зрительных стимулов в отсутствие таковых из-за уменьшенного ингибирования нейронального разряда после субклинического повреждения. В соответствии с теорией гипервозбудимости коры Unal-Cevik и др. сообщил о результатах повторного визуального исследования вызванного изменения картины у пациента с СВС и продемонстрировал, что, подобно пациентам с мигренью, реакция этого пациента на повторяющиеся стимулы была потенцированием, а не привыканием. Интересно, что после использования Ламотриджина синдром визуального снега у пациента и гипервозбудимость коры улучшились.

Перспективное исследование 17 пациентов с визуальным снегом с использованием [18F] 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозо-позитронно-эмиссионной томографии [18F] -FDG показало, что двусторонняя лингвальная извилина (bilateral lingual gyri) показала гиперметаболизм у пораженных субъектов по сравнению с контрольной группой. Интересно, что первичная зрительная кора не выявила различий между контрольной группой и субъектами с ВС. Лингвальная извилина (lingual gyrus) считается областью более высокого порядка визуальной обработки и, как известно, участвует в визуальной памяти, визуальной съемке, визуальной обработке слов и букв и кодировании сложных зрительных стимулов. Авторы, следовательно, предполагают, что ВС отражает потенциальные микроструктурные изменения на уровне областей визуальной обработки высшего порядка. Следует отметить, что если эта теория верна, то в настоящее время у нас нет инструментов для оценки типа изменений. Использование методов нейровизуализации, которые оценивают микроциркуляторное и микроциркулярное движение воды, диффузное и перфузионо-взвешенное МРТ-изображение, используемое для исследования четырех пациентов с постоянными мигренозными нарушениями зрения, не выявило нарушений или асимметрии изображения.

У людей с мигренью нейроны гипоталамуса и ствола мозга могут снизить порог передачи ноцицептивных сигналов в коре, делая мигрень чувствительной к свету и шуму. Возбудимость серотонинергической системы с более высоким уровнем занятости рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), которая может дополнительно усиливать передачу боли через кортикальную депрессию (CSD) и внеклеточное накопление калия, была предложена в качестве инициирующего события для CSD, обнаруженного при мигрени. Хотя корреляции еще не доказаны, этот механизм может быть тесно связан с предложенной патофизиологией, связанной с гипервозбудимостью в зрительной системе, наблюдаемой у пациентов с синдромом визуального снега.

В качестве альтернативы или дополнительно визуальный снег можно считать результатом дисбаланса в кониоцеллюлярном, моноклеточном и парвоцеллюлярном путях способом, аналогичным описанному «дисбалансу между низкочастотными и высокочастотными колебаниями», отмеченному в тиннитусе, треморе и нейрогенной боли. Фактически, разупорядоченные магноцеллюлярные пути показали, что они коррелируют с визуальным мерцанием, наблюдаемым при мигрени, и по этой причине могут также быть связаны с симптомами ВС.

Лечение и прогноз

ВС может быть невосприимчивым, непокорным к лечению, хотя знание эффективности лечения ограничено из-за редкости расстройства и исторического фокуса на лечении ВС как формы мигрени. Существует отсутствие систематических, перспективных или случайных клинических испытаний. Будущая классификация и определение ВС могут привести к лучшему распознаванию расстройства и, в конечном итоге, к лечению. Особенно важным является движение к рассмотрению ВС как имеющего отдельного, но схожего происхождения от мигренозной ауры. Большая часть информации, которую мы представляем, основана на отчетах о случаях заболевания и клинической экспертизе с относительно небольшим количеством контролируемых испытаний. Для лечения ВС и стойких зрительных явлений использовались несколько методов, известных для отмены ауры мигрени, и здесь приводятся результаты или отчеты. Несмотря на схожие условия мигрени и ВС, лечение ВС менее эффективно, чем лечение типичной визуальной ауры мигрени. Важным примечанием является то, что при описании эффективности лечения в испытаниях, отчетах о случаях или сериях случаев разные авторы используют разные определения для визуальных явлений, а некоторые из них согласуются с ВС и/или отвечают предложенным критериям, отмеченным выше. Чтобы избежать путаницы, мы стремились использовать тот же язык, который использовали авторы, чьи доклады мы приводим, и мы отсылаем читателей к оригинальным рукописям для полного описания визуальных феноменов. В таблице 1 приведен краткий обзор текущей литературы и вариантов лечения. Мы также включаем уровень доказательств с использованием Руководства Американской академии неврологии. Окончательная доза должна основываться на соображениях каждого пациента, и полная информация о назначении должна быть проверена на наличие побочных эффектов и противопоказаний перед началом лечения. В таблице 2 приведены рекомендации для первых линий лечения.

1. Фармакологическое лечение:
   1. Диуретики
      1. Ацетазоламид
         Ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы, который ранее использовался в качестве профилактического лечения мигрени, ауры мигрени и стойких зрительных симптомов, связанных с мигренью. Эксперименты на животных показывают, что ацетазоламид снижает восприимчивость нейронов к кортикальному распространению депрессии - критический шаг в патогенезе мигрени, и исторически ацетазоламид использовался как противоэпилептический препарат. Haan и др. описали трех пациентов с положительной персистирующей зрительной аурой, несмотря на контролируемую мигрень, которые получали ацетазоламид (500-750 мг в день), что привело к разрешению визуальных симптомов в течение нескольких дней и повторению симптомов после прекращения приема. Аналогичные результаты были получены De Simone и др. С низкой дозой (62,5 мг с титрованием до 250 мг в день) у 22 пациентов с устойчивой аурой мигрени. 15 из 22 пациентов сообщили об уменьшении симптомов более чем на 50% за 2 месяца. Simpson и до. ,однако, сообщили, что ацетазоламид был неудачен в лечении 12-летнего с ВС , хотя, возможно, не было достаточно времени для последующего наблюдения.
         Мы предлагаем ацетазоламид в качестве одной из первых линий лечения ВС, особенно если пациент потерпел неудачу с ламотриджином и верапамилом или имеет противопоказание к применению любого из этих препаратов. Рекомендуем разделять дозировку 500-1000 мг в день у взрослых и 125-500 мг у детей с осторожностью, титрованием в соответствии с ответной реакцией и побочными эффектами. Первоначальные дозы 250 мг в день помогут предотвратить побочные эффекты, которые очень часто встречаются при первоначальной дозировке и при дозах свыше 1000 мг в день. Лечение следует продолжать в течение как минимум 5 недель, прежде чем принимать решение об эффективности.
         Общие побочные эффекты включают парестезии конечностей (Парестезия - это нарушение чувствительности кожных покровов. Причиной появления признаков болезни является раздражение нервных окончаний.), легкомысленность, сухость во рту, металлический привкус, желудочно-кишечные расстройства и полиурию (Полиурия – увеличение объёма выделяемой урины за сутки). Другие побочные эффекты могут возникать из-за гипокалиемии (Гипокалиемия – это заболевание, вызванное недостатком калия в организме человека (с греч. hypo- + калий + греч. haima кровь). Метаболический ацидоз ожидается и может привести к дисфункции почек.
      2. Фуросемид
         Фуросемид является мощным мочегонным средством, которое ингибирует насос Na + / K + -АТФ фазы клеточной мембраны. Модели животных демонстрируют, что фуросемид ингибирует активность CSD, нарушая внеклеточное накопление калия, и может облегчить стойкие визуальные явления, связанные с мигренью, основанные на ограниченных данных. В 2000 году Розен сообщил о двух пациентах, как молодых женщинах, с персистирующими положительными зрительными явлениями, симптомы которых были неподчиненными IV прохлорперазину, IV метилпреднизолону, внутривенному вливанию дивальпроекса натрия в случае 1 и IV дроперидола, IV магнию и метилпреднизолону. Во втором случае оба пациента ответили на одну дозу фуросемида IV (20 мг / доза / день). Эффект продолжался 5 дней после выписки в одном случае и до 2 недель в другом. Еще один отчет из Бразилии показал, что 11-летняя девочка с постоянной «тенью» в глазах в условиях лечения мигрени ответила на пероральный фуросемид при дозе 25 мг в день.
         Побочные эффекты включают гипотонию, полиурию, головокружение, подагру, гипергликемию, гиперурикемию, гипокальциемию, гипокалиемию, гипомагниемию, гипонатриемию и метаболический алкалоз. Его следует избегать у пациентов с гипотонией или почечной недостаточностью.
      3. Другое: Топирамат
         Топирамат является ингибитором карбоангидразы, а другие механизмы действия включают блокаду зависящих от напряжения натриевых каналов, потенцирование ГАМК-эргической передачи и ингибирование возбуждающих путей. Топирамат является эффективной профилактикой мигрени, но с минимальными данными, чтобы поддержать его использование в стойких визуальных явлениях при мигрени. Некоторые исследования не выявили снижения типичной ауры мигрени.
         Таким образом, мы не рекомендуем топирамат в качестве агента первой линии для ВС.
   2. Противосудорожные препараты
      1. Ламотриджин
         Механизм действия ламотриджина включает подавление эффекта глутамата, который, как полагают, участвует в распространении CSD при мигрени через NMDA-рецепторы. Ламотриджин является одним из самых успешных препаратов для лечения положительных зрительных симптомов у пациентов с мигренью. Для Unal-Cevik сообщает о хорошей ответной реакции на 50 мг ламотриджина два раза в день, в то время как Wang и др. имели смешанные результаты. Наш опыт у взрослых с визуальным снегом был схож, более вероятна ответная реакция с суммарными дозами 150-200 мг в день. Обычно мы выбираем его в первую очередь при лечении ВС. Было отмечено, что ламотриджин эффективен для предотвращения ауры в трех продольных исследованиях, хотя другие исследования показали менее обнадеживающие результаты.
         Серьезные побочные эффекты включают синдром Стивенса-Джонсона, который опасен для жизни и может появиться на 0,8% в педиатрических популяциях. Другие побочные эффекты включают тошноту, сонливость, усталость, бессонницу и нистагм.
      2. Дивалпроекс Содиум
         Дивалпроекс Содиум эффективен в предотвращении эпизодической мигрени и ауры мигрени. Его основные механизмы действия заключаются в усилении ГАМК-ергического эффекта на серотонинергические нейроны и подавлении высвобождения глутамата. Rothrock сообщил о двух пациентах, чья стойкая аура мигрени спала с дивалпроекс-содиум по 500 мг два раза в день.
         Серьезные побочные эффекты включают гепатотоксичность, панкреатит, тератогенность и синдром Стивенса-Джонсона. Он имеет узкий индекс рапьютита и поэтому необходим лабораторный мониторинг. Другие побочные эффекты включают увеличение веса, головные боли, сонливость, алопецию, тошноту, рвоту, тромбоцитопению и тремор.
      3. Карбамазепин
         Карбамазепин является противосудорожным средством, которое стабилизирует инактивированное состояние натриевых каналов с натриевым возбуждением, а также стимулирует рецепторы ГАМК и усиливает ингибирующий эффект ГАМК. Имеются ограниченные данные об использовании этого препарата для лечения стойких зрительных симптомов, хотя существует общее мнение, что это лекарство относительно неэффективно в лечении положительных зрительных явлений, подобных ВС. Мы согласны с этим мнением.
         
   3. Блокаторы кальциевых каналов / антагонисты кальция
      Лекарства этого класса включают верапамил, нифедипин, нимодипин, амлодипин, флунаризин и дилтиазем. Блокаторы кальциевых каналов доказали свою эффективность как в профилактике, так и в абортивном лечении головных болей мигрени. Но имеются ограниченные данные о визуальной ауре мигрени, постоянных зрительных явлениях при мигрени и ВС. Мы обнаружили, что верапамил полезен для пациентов с ВС, которые продолжают страдать головными болями от мигрени, которые плохо контролируются по частоте и/или интенсивности, и мы считаем, что верапамил является нашим вторым выбором для лечения после ламотригина.
      Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов включают гипотонию, головную боль, головокружение или легкомысленность, покраснение, периферический отек, запор и блокаду сердца.
   4. Бета-блокаторы
      Было показано, что бета-блокаторы, в частности пропранолол, эффективны для профилактики мигрени, причем смешанные результаты наблюдаются у пациентов с визуальной аурой мигрени и у пациентов с ВС.
      Побочные эффекты бета-блокаторов включают обострение сердечной недостаточности, повышение сопротивляемости дыхательных путей, гипотонию, брадикардию, депрессию, утомляемость, сексуальную дисфункцию и гипогликемию.
   5. Нестероидные противовоспалительные (NSAID) препараты
      Schankin и др. сообщили о 9 пациентов с ВС, которые не получали никакой пользы от сертралина, флуоксетина, пропранолола, верапамила, ламотригина и амитриптилина, хотя один из пациентов сообщал об улучшении симптомов напроксена без упоминания дозы или продолжительности.
      Побочные эффекты включают желудочно-кишечный дискомфорт, изъязвление и кровотечение. Серьезные побочные эффекты включают повышенный риск кровотечений и повреждений почек.
   6. Кетамин
      Кетамин является антагонистом NMDA. Смешанные результаты существуют для его использования в длительной визуальной ауре мигрени.
      Побочные эффекты включают гипертонию, измененный психический статус, зависимость, угнетение дыхания и расстройства щитовидной железы.
   7. Антиагреганты
      1. Аспирин
         Аспирин - это противовоспалительное, антиагрегантное средство, оказывающее эффект при отмене острой мигрени. Серия частных сообщений о случаях заболевания 1982 года показала, что она эффективна при лечении состояния ауры мигрени.
         Побочные эффекты включают раздражение желудка, изъязвление и кровотечение. Существует риск кровотечения с его использованием.
      2. Пикотамид
         Пикотамид является антитромбоцитарным препаратом, который действует путем ингибирования тромбоксана А2-синтазы и антагонистов рецепторов тромбоксана А2. В 2004 году серия из 22 женщин с прерывистой аурой мигрени лечилась с максимальной дозой 300 мг два раза в день в течение 6 месяцев, а примерно у 25% было полное исчезновение ауры, и только 15% не сообщали об эффекте. Однако у этих пациентов не было ВС. Учитывая его эффективность в типичной ауре, его можно рассматривать в соответствующем клиническом сценарии у пациентов с ВС. У нас нет опыта его использования в ВС.
         Тем не менее, побочные эффекты меноррагии и других событий, связанных с кровотечением, могут быть полезны для некоторых пациентов.
   8. Антидепрессанты
      1. Трициклические антидепрессанты
         Трициклические антидепрессанты блокируют мускариновый М1, гистаминовый Н1 и альфа-адренергические рецепторы. Обычно используемые в этом классе препараты включают нортриптилин и амитриптилин, которые эффективны при профилактике головных болей при мигрени. Однако их эффективность в предотвращении ауры мигрени и ВС не выглядит многообещающей. В серии исследований, проведенных Liu и др., нортриптилин был эффективен при лечении палинопсий, но не помогал с ВС. Другие сообщения показали неэффективные результаты в лечении положительных зрительных явлений.
         Трициклические антидепрессанты имеют тенденцию к узкому терапевтическому диапазону и дозозависимым токсическим эффектам. Побочные эффекты включают изменения сердечной проводимости, антихолинергические эффекты, антигистаминные эффекты, снижение порога судорог, сексуальную дисфункцию, потоотделение и тремор.
   9. Триптаны
      Суматриптан эффективен при острой мигренозной головной боли и относится к классу лекарств, которые обладают селективными свойствами агонистов рецептора серотонина.
      Нет никаких прямых доказательств того, что триптаны эффективны при лечении стойких зрительных нарушений, включая ВС, но исследования выявили улучшение типичной ауры мигрени . Побочные эффекты включают головокружение, покалывание, сухость во рту, покраснение и боль в груди. Триптаны не следует использовать в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы или в условиях неконтролируемой гипертензии или пациентов со значительным риском цереброваскулярных или сердечно сосудистых заболеваний.
   10. Антипсихотические препараты
       Прохлорперазин является антагонистом рецептора дофамина, относящимся к классу препаратов, известных как антипсихотические средства. Он наиболее часто используется для лечения тошноты и рвоты, и он может быть особенно полезен при мигреноз-ассоциированной тошноте и рвоте. Некоторые сообщения показывают успешное лечение ауры мигрени, и было предложено, что причина ее успеха может быть связана с обнаружением того, что люди с аурой мигрени имеют повышенную частоту гена рецептора D2-допамина. Однако для этого лечения не хватает доказательств в пользу или против его использования в ВС.
       Побочные эффекты включают изменения сердечной проводимости, экстрапирамидные симптомы, дискразии крови и гипотонию.
2. Немедикаментозное лечение:
   1. Блок большого затылочного нерва (GON):
      В 2016 г. Cudrado и др. опубликовал серию случаев 22 пациентов с персистирующей аурой, которые были обработаны 2 мл инъекции 0,5% бупивакаина, нацеленного на GON. Симптомы улучшились у 86,4% пациентов за 24 ч, а у 50% было полное устранение симптомов. Розен также предположил, что стойкая аура может быть смягчена блоком GON, как видно из одного сообщения о случае. Механизм, посредством которого GON улучшает ауру, не понят и эффективность данной методики нуждается в дальнейшем изучении, но это стоит рассмотреть с учетом этих последних результатов.
      Противопоказания к GON включают инфекцию, открытый дефект черепа, аллергическую реакцию на анестезию и открытую рану черепа. Осложнения инъекции включают повреждение нерва с парестезиями. Системные побочные эффекты при непреднамеренном введении внутрисосудистой инъекции и приводят к захвату или изменению сознания. Другие осложнения включают инфекции и гематомы.
   2. Колориметрические (Цветометрические) линзы
      Команда в Национальной больнице неврологии в Сиднее сообщила о результатах лечения ВС от эффекта колориметрии, что связано с использованием цветных фильтров. Улучшения симптомов отмечались синими и желтыми фильтрами. Интересно, что синий активирует коницеллеллярный путь, и, как отмечалось ранее, коникоцеллюлярный путь может играть роль в отмене низкочастотных ритмов мозга, которые могут способствовать развитию ВС.

Заключение

Визуальный снег — редкое и потенциально плохо распознаваемое явление, которое часто устойчиво к лечению. Несмотря на то, что отношение ВС к мигрени нельзя игнорировать, во многих случаях это происходит независимо от головной боли мигрени, и пациенты сообщают, что ВС отличается от типичной визуальной ауры мигрени. В отличие от типичной визуальной ауры мигрени, ВС сохраняется в течение более длительных периодов времени, менее хорошо реагирует на лечение и может сохраняться за пределами симптомов головной боли мигрени. Он обычно ассоциируется с другими визуальными явлениями, включая entoptic phenomena, палинопсию и светобоязнь. ВС может быть изнурительным расстройством, которое влияет на качество жизни и нарушает обычные повседневные задачи, связанные со зрением. На данный момент нам не хватает полного понимания патофизиологии этого явления, и для определения наших знаний необходимы дальнейшие исследования. Однако гипервозбудимость коры является механизмом, который поддерживается предыдущими и недавними данными. До тех пор, пока мы не проводим специальное лечение, направленное на конкретный механизм, мы рекомендовали ламотригин (lamotrigine) и ацетазоламид (acetazolamide) в качестве препаратов первой линии для лечения, а затем верапамил (verapamil). Существует множество других вариантов лечения с различной степенью доказанности. Даже когда симптомы уменьшаются на чуть-чуть, нашим опытом было выявлено, что этого достаточно , чтобы пациенты получали огромное изменение в качестве жизни.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Авторы декларируют, что у них ни с кем нет конфликта интересов по данной тематике.

Права человека и животных и Информированное добровольное согласие

Данная статья не содержит никаких исследований с людьми или животными с которыми работали авторы.